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××太郎（以下甲という）と××花子（以下乙という）は甲乙間の離婚に関し、以下の通り合意する。
第1条
甲、乙は、本日協議離婚することに合意し、甲、乙は、離婚届出に署名・押印して、乙において速やかにこれを届出をする。
第2条
甲乙間の未成年の子××一郎（平成○年○月○日生まれ、以下丙という）の親権者を乙と定める。
第3条
甲は、前2条を内容とする離婚届けが受理されることを条件として以下を約した。
１、乙に対し、丙の養育費として平成○年○月から丙が満20歳に達する日の属する月まで金○万円を丙名義の口座に毎月末日限り振込みにて支払う。
２、乙に対し、離婚に伴う慰謝料、財産分与、未払い婚姻費用（解決金）として○百万円の支払い義務があること を認め、上記金員を平成○○年○月○日限り乙名義の口座に振込みにて支払う。
３、上記金員のほか、丙のために特別の出費が必要になったときは別途協議するものとする。
４、上記金額は、物価変動その他の事情に応じて甲乙で協議の上増減できる。
第5条
乙は甲に対し、甲が2週間に1回、丙と面接交渉することを認容する。面接交渉の日時、場所、方法については丙の福祉を害することがないように互いに配慮し甲乙が事前に協議して決める。
第6条
本合意書の締結により、甲乙間の離婚は円満に解決したものとし、本協議書に定めるほかには名目如何に関らず一切の財産的請求をしないものとする。
第7条
甲、乙間には、本合意書に定める外何らの債務責任がないことを相互に確認する。
甲乙は、上記の通り合意したので本書面を2通作成し書名押印の上甲乙1通ずつ保有する。
平成○○年○月○日
甲 住所 東京都立川市○○町○丁目○番○号
氏名 ××太郎 印
乙 住所 東京都立川市○○町○丁目○番○号
氏名 ××花子 印
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