便カルプロテクチン ・便潜血定量検査(2項目)申し込みフォーム

便中カルプロテクチン検査・便潜血検査(自費)を下記期間内で受付します。
当院に来院できる方は保険で行いますので、医師にメールでご相談ください。
また郵送で行う場合は、3ヶ月に一回までの縛りはありません。

申込期間:2021年10月~2022年3月末締

■年末年始のお休みについて
2021年12月24日(金)午後〜2022年1月3日(月) 休診
年末の便の返送は、12月22日(水)必着でお願い致します。
12月22日を過ぎる場合は、年明けに返送してください。

《金額》
当院にカルテがあるUC患者さん:5,500円 税込(先払い)
当院にカルテが無い方(受診歴の無い方):11,000円 税込(先払い)
漢方の料金とカルプロテクチンの料金は、別でご入金をお願い致します。

【注意事項】
長期休暇前、休暇中は便を返送していただいても検査ができませんので、ご了承ください。
※検査結果はメールにてお送りします。当院にカルテがある方は、経過表に検査結果の記入をお願い致します。

★お申込みは下記のメールアドレスからお願いします★
*メールとご入金の両方の確認ができましたら、メールに記載された住所へ検査キットを発送致します。


申し込みはこちらをクリック→skyclinic.yoyaku@gmail.com

【必要事項】
①カルテ番号:
②性別:
③生年月日:
④電話番号:
⑤郵便番号:
⑥住所:
⑦お名前:
⑧フリガナ(名前):

※メールを送る際、テンプレートは削除されませんようお願い致します。
※メールに記載された住所へ検査キットを発送しますので、間違いの無いよう記入してください。


【お振込先】
※ご入金は、必ず申込者本人の名前でご入金をお願いします。名義が違うと本人確認が取れません。

ゆうちょ銀行からのお振込
口座記号番号:01360-5-103856
口座名:イ)スカイクリニック

他金融機関からゆうちょ銀行へのお振込
店名:一三九(イチサンキュウ)店
店番:139
預金種目:当座
口座番号:0103856