便中カルプロテクチン検査・便潜血検査（自費）を下記期間内、受付します。
自費で行う場合は、3ヶ月に1回までの縛りはありません。
当院に来院できる方は保険で行いますので、こちらのフォームから申し込みはしないでください。

□来院できる方へ
前回の診察から3ヶ月以上経っている場合、便を持参してください。症状の悪化や、前回のカルプロテクチン数値が悪い方は1～2ヶ月以内でも検査が可能です。
当院の採便容器がない場合は、小指の先ほどの量を100円ショップのクリームケース等の小さな容器に入れて、それをジップロック等に包んで持参してください。

【自費】便カルプロテクチン・便潜血定量検査
申込期間：2024年10月1日～2025年3月31日締


《金額》
当院にカルテがあるUC患者さん：5,500円　税込（先払い）
当院にカルテが無い方（受診歴の無い方）：11,000円　税込（先払い）

【注意事項】
※長期休暇前、休暇中は便を返送していただいても検査ができませんので、ご了承ください。
※検査結果のみメールにてお送りします。当院にカルテがある方は、経過表に検査結果の記入をお願いいたします。
※ 当院にカルテがある方で、医師の所見が必要な場合は、検査結果を記入した経過表を添付し、医師にメールでご相談ください。

★お申込みは下記のメールアドレスからお願いします★
*メールとご入金の両方の確認ができましたら、メールに記載された住所へ検査キットを発送いたします。

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申し込みはこちらをクリック→skyclinic.yoyaku@gmail.com

【必要事項】
①カルテ番号：
②性別：
③生年月日：
④電話番号：
⑤郵便番号：
⑥住所：
⑦お名前：
⑧フリガナ（名前）：

※メールを送る際、テンプレートは削除されませんようお願いいたします。
※メールに記載された住所へ検査キットを発送しますので、間違いの無いよう記入してください。

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【お振込先】
※ご入金は、必ず申込者本人の名前でご入金をお願いします。名義が違うと本人確認が取れません。

ゆうちょ銀行からのお振込
口座記号番号：01360－5－103856
口座名：イ)スカイクリニック

他金融機関からゆうちょ銀行へのお振込
店名：一三九（イチサンキュウ）店
店番：139
預金種目：当座
口座番号：0103856