睡眠時無呼吸講座

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睡眠時無呼吸講座

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睡眠時無呼吸講座：　概略

睡眠時無呼吸症候群

（Sleep Apnea Syndrome:　SAS）

睡眠時無呼吸では、睡眠中に上気道の閉塞（窒息）が発生し、
　重症では1時間に30回以上、閉塞と開存を繰り返します。

　　　(1時間に5回までは正常、5～15回は軽症、15～30回は中等症)

無呼吸の原因：

◆上気道が狭くなり、閉塞しやすい解剖学的な要因がある：
　　　　肥満、顔面形態に特徴（下顎後退・小顎）、仰臥位で睡眠、口呼吸など
◆上気道の閉塞を防ぐ神経・筋代償機能の異常がある：
　　　　高齢者、晩酌・睡眠薬、閉経後など

上気道閉塞の原因部位：　

軟口蓋の下垂、舌根部の沈下が関与

睡眠時無呼吸が疑われる兆候：

 いびきをかく
 睡眠中、無呼吸を指摘される
 睡眠中、口で呼吸している

睡眠時無呼吸の症状：

 日中の眠気
 睡眠中の窒息感やあえぎ
 繰り返す覚醒
 起床時の爽快感・熟睡感の欠如
 日中の疲労感
 集中力・活力の欠如
 起床時の頭痛（鈍痛）や頭重感
 夜間頻尿
 うつ状態

　図：　睡眠時無呼吸の悪影響

無呼吸の影響.jpg

睡眠時無呼吸の3つの側面：

　　　　１．健康への影響　　２．安全管理　　３．生活の質

1）.健康への影響

睡眠時無呼吸症候群が原因で発症、あるいは増悪する可能性がある疾患

 高血圧
 心不全
 虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）
 不整脈（心房細動）
 脳血管障害（脳梗塞）
 糖代謝異常（糖尿病）

　　*　中等症・重症の睡眠時無呼吸を放置した場合、生存率は低下する。　
　　*　重症を放置すると心発作発生率が健康人より増加する。
　　*　無呼吸がある人の心筋梗塞発作は夜間帯（0時～6時）に多い。
　　　　（一般的には6時～12時が多い）　
　　*　脳卒中に睡眠時無呼吸が合併していると、生存率が低下する。

２）.安全管理

睡眠時無呼吸患者さんの交通事故率は健常者の７倍で、重症ほど居眠り事故率が高い。
重症者でも眠気を感じない場合が20%ほどある。事故の直前に眠気の自覚が無く、気づいたときに起こしていたという危険がある。

３）.生活の質

睡眠時無呼吸では、昼間の疲労感、活力・集中力の低下が起こる。
睡眠時無呼吸に対する適切なCPAP治療は、睡眠の質を良くし、昼間の眠気や体調を改善し、生活の質・活動性を向上させる。その結果、交通事故・労働災害の安全管理に好影響をもたらす。

睡眠時無呼吸の治療

　　　【1】．CPAP治療　　　　（中等症の一部以上）
　　　【2】．口腔内装具療法 　（中等症の一部以下、CPAP不能の場合、携帯用）　
　　　【3】．ASV治療 　　　　　（特に心不全による中枢性無呼吸-ﾁｪｰﾝｽﾄｰｸｽ呼吸の治療　　　　　
　　　【4】．生活指導 　　　　　（栄養指導など）
　　　【5】．外科治療法　　　　　（耳鼻科、口腔外科、歯科矯正外科）
　　　【6】．小児領域における予防的歯科矯正
　　　※当科では【1】～【4】に対応しています。

【1】 CPAP治療

◇CPAP治療の効果

 中等症以上では、CPAP治療は心血管病の発症に対する一次予防効果がある。
 既に基礎疾患（高血圧などの心・脳血管病）のある人の増悪・再発予防効果がある。
 軽症でも昼間の眠気などの自覚症状があれば、その改善が期待できる。

◇CPAP継続使用の支障

 １．CPAPデバイスの副作用
 ２．効果の自覚が乏しい
 ３．治療の必要性の理解不足
 ４．社会的理由
 5．睡眠習慣の問題

◇CPAP長期使用者の特徴（満足面）

　　　　　～アンケート結果（2011年8～9月）より

 睡眠の質（よく眠れる、熟睡感）が向上
 昼間の眠気または体調の改善を自覚
 CPAP装着下でPSG脳波の深睡眠相が増加
 健康への影響（心血管疾患の1次予防効果、増悪・2次予防効果）を理解あるいは実感している
 運転時の眠気が消失
 副作用が少ない。効果が上回る
 いびきが消失し他人を気遣う不安が解消
 睡眠衛生が改善

◇長期使用者における支障（不満な面）

　　　　　～アンケート結果（2011年8～9月）より

 マスクまたはバンドの違和感が残る
 騒音(ﾘｰｸ音、動作音）、風圧が気になる
 効果の自覚が乏しい
 医療費が気になる、通院による時間拘束
 対症療法であることへの不満
 不規則な睡眠衛生（転寝・仕事など）による装着忘れ、面倒さ
 出張などによる中断

◇CPAPの副作用

①．ﾏｽｸ・ﾊﾞﾝﾄﾞ
②．鼻症状
③．口腔咽頭症状
④．治療圧設定
⑤．機器

　　①ﾏｽｸ･ﾊﾞﾝﾄﾞ

 鼻根部皮膚に潰瘍
 皮膚ｱﾚﾙｷﾞｰ
 空気漏れが多い
 頭・顔に合わない。
 違和感の残存
 冬季（12月～2月に最多）の結露

　　②　鼻症状

 鼻汁、鼻閉、鼻内乾燥、鼻内部の痛み、鼻出血

　　③　口腔咽頭症状

 粘膜乾燥、咽頭痛、口からの空気漏れ

　　④　治療圧（風圧）関連

 呼気時に抵抗感
 空気嚥下による胃膨満感
 耳鳴り/耳痛

　　⑤その他ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽに影響を与える（睡眠）習慣

 自身の睡眠習慣が不規則（転寝、夜更かしなど）
 装着が面倒、装着忘れ
 仕事（交代勤務など）の影響
 無意識に外れている（外す）

※個人毎の問題に対処いたします。

◇CPAPを開始時の留意点

CPAP治療が標準治療と言えるには継続率が高いことが必要であり、そのためにはCPAP治療を理解していただくための十分な説明を行います。

①睡眠時無呼吸の原因と程度：個人毎
②CPAP治療の効果：鼾消失、睡眠の質/昼間の眠気/QOLの改善、生活習慣病や予後への好影響
③CPAP治療の代替治療：治療の原理（対症療法であること）と副作用を治療法毎に比較
④CPAP治療に対するベッドパートナーの理解

◇CPAP使用の目標

CPAPの長期使用によって、健康へ好影響を与えるにはｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ70%以上（1日4時間以上使用する日が10日中7日以上）である必要があり、これを使用目標とする。※CPAP開始2年後、（ﾒﾓﾘｰﾃﾞｰﾀで確認した）ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ70%以上を維持している人の割合は、76%でした（2010年12月調査結果）。

◇外来通院中の確認事項：

 CPAPメモリー記録：残存AHI、適正圧、ﾘｰｸ量、使用時間、使用開始/終了時刻
 睡眠衛生：睡眠時間、就寝/起床時刻、使用開始時刻が遅い/終了時刻が早い理由
 デバイスの状態：マスクまたはバンドのフィット/違和感、機器動作音、ﾘｰｸ音
 鼻通気状態、それがCPAP治療への支障をきたしているか？
 口内/鼻腔内乾燥、結露、冷気の刺激、暑さによる影響
 睡眠の質の改善効果、昼間の眠気の自覚的改善効果
 動脈硬化リスク因子（体重、喫煙、晩酌量）
 併存する生活習慣病の状況
 満足度と不満度の相対比

◇残存する眠気への対応

 睡眠衛生の問題
 睡眠時無呼吸以外の睡眠障害の合併
 デバイスの再調整
 CPAP治療下で深い睡眠相があるか？　
 薬物の併用

【2】口腔内装具療法

◇口腔内装具療法の適応

 口腔内装置の効果が期待できる症例

　　　　　　　　　　5≦AHI＜15（軽症）の非肥満例
　　　　　　　　　　習慣性いびき症

 口腔内装置の効果がある程度期待できる症例

　　　　　　　　　　CPAP治療を継続できない場合で、15≦AHI＜30（軽～中等症）の非肥満例

 口腔内装置の効果が期待しにくい症例

　　　　　　　　　　肥満例
　　　　　　　　　　AHI ≧30（重症）のSAS

◇口腔内装具の効果期待基準

 肥満ではない人　　（BMI≦30）
 顎の形態に特徴がある人　（Fx値＜80°不詳）
 体位依存性がある人（AHIが側臥位で仰臥位の半分以下になる場合）
 軽症（AHI＜15）の人　　　
 喉の奥がよく見える人（mallampati　score　４未満）
 鼻腔内視鏡検査所見：下顎前方位で咽頭部の前後左右の拡大を確認できる人　　
 咽頭側壁の脂肪付着が少ない人→首の周径が短い人
 高齢でない人　
 女性＞男性

◇口腔内装具の作製が困難と考えられる場合

 残存歯数が少い。下顎の歯数が重要。臼歯が前歯部より重要。ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄは少数なら可。
 歯周疾患が顕著で動揺歯牙の場合（治療を先行すれば可能な場合あり）。
 齲歯で治療を要する場合（治療を先行すれば可能）。
 顎関節症が存在すると、下顎前方移動に制限があり効果が十分でない可能性あり。
 鼻呼吸が困難（鼻治療を優先する）。
 自己管理が不可能な場合（口内が不潔になり、長期的にみて不可）。

◇口腔内装具の副作用

 副作用の多くは一過性、可逆性
 過剰な唾液
 口腔内乾燥
 顎関節の痛み、違和感
 咀嚼筋の違和感、こわばり、痛み
 咬合時の歯の接触の違和感（朝のみ）、
 自分の顎の位置が定まらない（朝1時間くらいで戻るが長く続く人も）
 稀に永久的な歯の移動・咬合変化

◇口腔内装具療法の長期的効果

 睡眠の質や眠気の改善効果を認める。しかし、心血管疾患の発症予防、生存率の改善、交通事故や災害率の低下に関しては、CPAP治療のような高いエビデンスは現在のところない。

◇口腔内装具の継続性に関すること

 受け入れ率50～75%
 毎日ほぼ使用は60%

《中断の理由》：

　　　　　症状改善が自覚できない
　　　　　装着中の副作用のため
　　　　　変質・破損・逸失
　　　　　歯に合わなくなる
　　　　　SASの重症度の変化
　　　　　　　　　　　　　　　　　～
・短期的・長期的なメンテナンスケアが必要。
・治療継続中も教授しながら行うことが重要。

【3】 ASV治療

・ASV（Adaptive Servo-Ventilation）は中枢性無呼吸の治療に有効であるが、特に心不全に伴う「中枢性無呼吸－チェーンストークス呼吸」を消失させることにより心機能が改善しQOLの向上も期待できる。コンプライアンスもCPAPより良好で、患者さんに好まれる治療である。CPAP治療では反応（効果）が十分でないときに行います。

【4】保存的治療・生活指導