受付表
〜 快適なメガネを作るための質問事項 〜
「受付表」をクリックし、プリントアウト後ご記入の上 ご来店時ご提示下さい。メガネ一式代金より3％を割引させていただきます。
氏名(ふりがな) ：
住所 ：〒
電話番号 ：
生年月日 ：
1. 眼鏡歴（コンタクトレンズを含む）
眼鏡使用歴： 年
コンタクトレンズ使用歴 ： 年
コンタクトレンズの種類：
2. （１） お使いになっているメガネの現況 ex)眼が疲れやすい、近くの文字が見えにくくなったetc.
（２） それはいつ頃から ex)2ヶ月前からetc.
3. 病歴 ex)白内障治療中、もしくは手術した。全身的な大きな病気をした。服用中の薬の名前。○○眼科へ通院中etc.
4. 職種 (眼を使っている距離や,動きなどの視環境がメガネ度数を決定する際重要になるため、ご記入をお願い致します)
5.今回お作りになるメガネの使用目的 ex) 仕事用、読書用、パソコン専用etc.
6.現在所有しているメガネの本数とその使用目的 ex) 3本所有。 常用、読書用、仕事用etc.
7.見え方に対して困っていること ex) 拡大鏡を使用しても、鮮明に文字が見えない。 物が縦に2重に重なって見えるetc.
8. メガネに関して不満に思っていること (選択式)
| □ 薄型レンズを使用しても厚みが目立つ |
□ すぐに汚れる |
| □ 自分に似合うメガネがわからない |
□ 掛け外しの回数が多く面倒 |
| □ メガネがずり落ちやすい |
□マスク着用時や料理の際、レンズが曇る |
| □すぐにレンズに傷が付き、ダメになりやすい |
□以前メガネを作った時、なかなか見え方に慣れられなかった |
| ・その他（ ） |
9. メガネに対して望んでいること ex)軽いメガネ。 近くが広く見えるメガネ。etc..
10. メガネの使用環境 (選択式)
| □ 寒暖の差が激しいところにいる |
□仕事上薬品を使用する |
| □ 車の運転時のみ使用する |
□車の中に常備しておく |
| □ メガネを掛けたまま寝転びながらテレビを見る |
□ メガネを掛けたまま寝転びながら本を読む |
| □ 喫煙量は1日に5本以上 |
□デスクワークや新聞・雑誌を読むときにのみ使用する |
| □コンタクトレンズを外したときにのみ使用する |
□1日中掛けっぱなしで、眠るときのみ外す |
| ・その他（ ） |
11. お使いになっているメガネのお手入れ方法(いつもメガネをどの様ケアしていますか？) ex)中性洗剤を使用してお湯洗いをしている。etc.
12. 当店での購入歴
13. いままでメガネ店にて、困った事、不安になった事がありましたらお教えください。
.弊社ではメガネをお作り頂いた後のアフターフォローやお得なお知らせのご案内をお電話や郵便等で行っております。
そのようなご案内をしてもよろしいでしょうか？
（１）郵便物でのご案内は YES 、 NO
（２）お電話でのご案内は YES 、 NO
お疲れ様でした。 これらの質問はあなた様のメガネを快適にお作りする際重要な参考資料とさせて頂きます。
ご協力ありがとうございました。
「受付表」をクリックし、プリントアウト後ご記入の上 ご来店時ご提示下さい。メガネ一式代金より3％を割引させていただきます。
個人情報について
****************************************
•講読している新聞
• 好きな色
• 現在しているスポーツ
• 趣味