Ⅰ　平成23年度総会（平成23年4月5日）
　古河福祉の森診療所で、初めて総会と定例会を開催しました。福祉の森診療所の待合ロビーで行いましたが、まあまあの雰囲気でした。最初に昨年度の事業報告、ついで今年度の事業計画が報告されました。今年度も、昨年同様に定例会を開催して、症例検討を行いますが、開催の順番が昨年と若干変更になります。昨年までは、10月の定例会は古河赤十字病院で開催していただきましたが、今年度はそこに福祉の森診療所が入り、12月が古河赤十字病院、そして翌年2月が古河病院になります。それ以外は、すべて昨年までと同様です。
　10月の定例会は、なにか特別企画を考えようという意見があります。ご希望をお聞かせください。たとえば、認知症に関するセミナー、あるいは胃瘻の問題などがあると思います。　
　総会に提出された、昨年の決算は以下の通りです。

在宅ケアネットワーク平成22年度決算書

（収入）

　年会費　

個人会費　　　　　10,000円（1,000円×10）

施設会費　　　　　30,000円（5,000円×6）

賛助会費　　　　　70,000円（10,000円×7）

利子　　　　　　　　 276円

繰入金　　　　　 266,797円

　　　　　計　　　　　　　 377,073円

　　（支出）

　　　　　郵便料　　　　　　 31,320円

　　　　　印鑑・ポスター代　 17,825円

　　　　　繰越金　　　　　　327,928円

　　繰越金がかなり残っていますので、10月の定例会は、それなりの事業ができます。

Ⅱ　在宅ケアネットワーク古河定例会報告（平成22年12月～23年4月）　　　　　　　　

１平成22年度第5回定例会「ケース検討」（平成22年12月6日古河病院にて）
　１．在宅で最期を迎えた家族性痙性対麻痺の1ケース
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福祉の森診療所　赤荻栄一
＜ケース＞
64歳男性（病名：家族性痙性対麻痺、高コレステロール血症）。主介護者は妻。
＜現病歴と経過＞
　平成8年頃から、足を引きずって歩くようになった。平成11年には、つまずくことが多くなり、早く歩くのが困難になった。また、手すりがないと階段の昇降ができなくなった。同僚から歩き方が変だと言われ、整形外科を受診し、東京医科歯科大神経内科を紹介された。同科でのMRIで小脳に萎縮を認めた他に異常はなく、上記診断となった。家系内で発症の判明したのは、伯母、その長男と次男である。それ以前の家系調査はできなかったため、不明。鎮痙剤の投与とリハビリで症状が改善したため、退院となった。
　平成12年12月、同薬の投与を外来で継続するとして、当院に紹介となった。足の引きずり歩行は徐々に進行。平成19年7月、前立腺肥大症による尿閉を起こし、導尿からバルーンカテ挿入となる。同時にこのころから、認知症の症状が出現。夜間不穏になり、しばしばバルーンカテを自己抜去。リスパダールでは低量でも効きすぎ、デパスで安定したため、続けた。また、歩行はほとんど不可能になり、日中はイスに座ったままの生活となった。デイサービスとショートステイを利用し、当院には外来通院。
　平成21年1月、興奮してバルーンカテ自己抜居。本人は、この時の記憶なし。リスパダールの併用で落ち着く。この時点で、HDS-R:22点。平成22年夏、ショートステイ中に妄想からか、職員への暴力行為や異常行動（施設の備品や貼付物をはがす、ベッドのボードをはずす、他人の胃瘻チューブをはずす、等）が出現。再び、リスパダール投与で落ち着く。しかし、次第に認知症は進み、11月になると食事を摂らなくなり、下旬には意識低下。30日に死亡。自宅で死亡確認。死亡の前日まで、奥さんの付き添いで外来通院を通した。
＜経過上の問題点＞
・神経難病であり、基本的に在宅ケアを続けることを第一とするケース。
・やはり、本人には、ずっと家で過ごしたいという気持ちが強かった。
・そして、奥さんにも、夫の病は不治の病なので、本人の気持ちに応えたいという気持　　ち。
・また、奥さんには、遺伝性の病気であると聞き、子どもたちに分からないようにしよ　　うという気持ちが強かった。そのため、子どもたちには父親の介護をさせないことに　　した。
・したがって、介護のすべてを自分でやろうと決心。デイを利用して、昼間は働きに出　、夜には介護。そのため、認知症の周辺症状が激しくなった時には、共倒れ寸前の状態　　になった。これは、向精神薬でなんとか乗り切れた。
・ほとんど食べられなくなった時にも、入院はせずに家で見ることにした。
・本人の希望通り、最期まで家で過ごせた。しかし、子どもたちの将来の発病の可能性
　　を考えると不安と奥さんは言う。

２．家族性痙性対麻痺とは
・脊髄小脳変性症のひとつで難病指定。根治療法はない。
・遺伝性性（常染色体優性遺伝）。発生頻度は10万人に2～3人というが、人口15万人
　　の古河市に１人。（ちなみに、この方は大阪出身で、発症した家族も大阪在住）
・発症年齢は、小児から高齢までさまざま。また、性差はない。
・下肢の痙性脱力を主徴とする、進行性の歩行困難と反射亢進。感覚機能や直腸膀胱機　　能は障害されない。（この方は、前立腺肥大症で尿閉となった）
・具体的な症状は、歩くときにつま先がひっかかる、下肢がつっぱったようなぎごちな
　　い歩行。
・この疾患で致命的になることはない。
・視神経萎縮や精神遅滞、認知症を伴うことがある。（この方も認知症発症。これが命　　取りになった）
・痙縮に対する対症療法（薬物療法）が主体。

２　平成22年度第6回定例会（平成23年2月1日　友愛記念病院「県西緩和ケアフォーラ　　ム」に合流して開催）

　「サイコオンコロジーの世界｣　　自治医大緩和医療講座　岡島美朗　先生

１．がん患者の精神障害
　47％に精神障害が認められ、そのうち主に不安と抑うつを伴う適応障害が最多で69％。さらに、うつ病性障害、不安性障害と続く。また、末期がん患者では、せん妄が最多で認知症、適応障害と続く。そして、せん妄を呈した末期がん患者は、そうでない患者と比べて、余命が短かった。

２．うつ病・適応障害
(1)適応障害
　はっきりと確認できるストレス因子に反応して、通常予測されるよりもはるかに超えた苦痛が出現。生活機能の著しい障害を起こす。しかし、そのストレス因子がなくなると、その症状は6か月を超えて続くことはない。
(2)うつ病
＜うつ病のスクリーニング＝２質問法＞
①抑うつ気分＝
　　「気分が沈んだり、憂鬱な気持ちになったりしたことがよくありましたか？」
　「悲しくなったり、落ち込んだりすることがありますか？」
②興味または喜びの喪失＝
　「どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくあり　ましたか？」
　「以前は楽しかった友達と会ってもおもしろくない」
　「好きだった運動や音楽に熱中できない、感動しない」
　「スポーツやドラマを見ても感動しない」
(3)気持ちのつらさの治療
　精神的サポートを基盤に、原因への対応と抗不安薬・抗うつ薬を中心とする薬物療法が基本。

３．せん妄
(1)診断基準（以下のすべてを満たす）
　①意識障害＝ボーっとしていて周囲の状況が分からない
　②認知機能・知覚機能異常＝見当識障害、幻覚・妄想など
　③日内変動＝一日の中で症状にむらがある。とくに夜間に悪化する
　④原因＝薬物やなんらかの身体要因がある
(2)せん妄の三大特徴
　①急性の発症
　②日内・日間変動
　③可逆性
(3)せん妄の治療
　①原因の治療
　②抗精神病薬の服用＝睡眠リズムの回復が目標
　③せん妄の治療戦略＝意識レベルを上げるため、睡眠・覚醒リズムの確保が最大の目標

　　抗精神薬のみならず、どうしても眠れなければ、抗不安剤を使ってでも眠らせること　が重要。

３　平成23年度第1回定例会「ケース検討」（平成23年4月5日福祉の森診療所にて）

「がんを治す」と最期まで通院を続けた乳癌全身転移の1ケース
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福祉の森診療所　赤荻栄一

＜ケース＞
66歳女性（右乳癌、骨転移、肝転移）。主介護者は夫。
＜現病歴と経過＞
　平成1＊年9月、右乳癌と診断された時、すでに肝・骨転移あり。ただちに抗癌剤治療を行い、転移は縮小したため、翌年7月、乳房切除術施行。その後も抗癌剤の投与を続けた。その翌年、腹水が増加したが、別の抗癌剤投与により軽快。そのため、その抗癌剤を断続的に投与して、病状を安定させていた。その4年後、腫瘍マーカーが上昇。骨シンチで多発骨転移が判明。高カルシウム血症治療剤の投与開始。その後、脊椎転移の増大によると思われる歩行困難が出現したため、整形外科にて椎弓切除、椎体後方固定術を施行。歩行器での歩行が可能となった。その翌年、脊椎転移巣へ放射線照射。リハビリも終了し、7月に退院となった。しかし、骨転移巣の疼痛が増大したため、オピオイドを開始。さらに11月には腹水貯留著明となり、歩行困難となって、当院へ紹介となった。この時点で、「もう治療の方法はない」と主治医からは説明を受けた。確かに、すでに末梢静脈は今までの治療によってすべてつぶれており、点滴は不可能な状態だった。
　当院へは、可能な限り車椅子で通院し、癌の治療も続けたいとの希望。そのため、経口の抗癌剤を処方して様子を見ることとしたところ、本人は希望が持てたと喜ぶ。しかし、その1ヵ月後、全身にむくみが拡大。さらに、もうろう状態となって、移動が困難となったため、訪問開始。しかし、その最初の訪問の夜、血圧が低下し、その翌朝にそのまま在宅で死亡。肝不全による死亡と考えられた。乳癌の治療開始後8年だった。
＜このケースのまとめ＞
・本人には、がんを治したいという強い思いがあった。
・したがって、「もうこれ以上治療の方法がない」という主治医の言葉は受け入れ難か　　った。
・外来通院を最期まで続けたのは、その治したいという強い思いのため。
・ご主人は、最期まで本人の思いを大事にし続けた。
・がんの最期は、がんの違いやひとりひとりの思いの違いによって異なるが、この人の　　場合は、自宅で療養していても、まったく体が言うことを聞かなくなるまで通院を続　　け、訪問の受け入れをしなかった。結局、訪問を受け入れたのは、亡くなる前日だっ　　た。

10月の定例会で行う「市民フォーラム」のテーマを募集します。

現在興味をお持ちの在宅ケアに関する課題を

事務局までお申し出下さい。

参考にさせていただき、テーマを決めたいと思います。

次回の定例会は、6月7日18時半から友愛記念病院で開催します

　　　　　　　　　　　　ケースをお持ちの方は、事務局へご連絡下さい