| Q.1 [*プロフィール編] あなたのお名前（HN）は？ |
| まゆみ |
| Q.2 患者との関係は？ |
| 親子 |
| Q.3 患者と同居してますか？ |
| いいえ |
| Q.4 別居されている人は何年たちますか？ |
| 1年未満 |
| Q.5 別居されている人は何Km離れていますか？ |
| １５０km |
| Q.6 [患者の] 性別は？ |
| 男 |
| Q.7 生息地はどこですか？ |
| 家 |
| Q.8 原産地はどこですか？ |
| 家 |
| Q.9 生年月日は？ |
| 1986年5月20日 |
| Q.10 星座は？ |
| 牡牛座 |
| Q.11 血液型は？ |
| AB型 |
| Q.12 結婚してますか？ |
| いいえ |
| Q.13 子供はいますか？ |
| いいえ |
| Q.14 ****ここからは患者の立場に立って、答えられる範囲でお願いします***** [*癌のプロフィール編] 何癌ですか？ |
| わかりません |
| Q.15 確定診断のステージは？ |
| わかりません |
| Q.17 癌発覚のキッカケは？（検診or自覚症状） |
| 体の調子が悪く、病院に行き発覚 |
| Q.18 （あれば）どんな自覚症状でしたか？ |
| 体の調子が悪く、いつもと違う感じ |
| Q.20 転移はありますか？ |
| きっとある |
| Q.22 過去に癌検診は受けたことありますか？ |
| いいえ |
| Q.23 [*告知編] 何歳で癌告知されましたか？ |
| 52歳 |