委　　任　　状　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　私は、土佐市宇佐町宇佐１９５７番地 　海事代理士　　　　　　を代理人と定め 下記の権限を委任します。  

　記

　　1． 船舶職員及び小型船舶操縦者法、並びにその関係法令に基づく申請 及び 受領に関する一切の件

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令 和   　 　年   　　月   　　日  

　    　 　 　（ 委 任 者 ）   　住     　 所        　

　　　　　　 　　　氏      　 名                             　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　　　　―     　　　― 　　　　　　

  　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　国 土 交 通 大 臣     殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　記名押印に代えて本人の署名可