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| 日 付 け | 日 数 | 内 容 ／ 内 訳 | 外 泊 | 金 額 |
| 2004年 5月29日 | 日間 | 初診/検査/画像診断 料金 | 日間 | 17,830 円 |
| 2004年 5月31日 | 日間 | 入院/検査/給食 料金 | 日間 | 6,760 円 |
| 2004年 6月 1日〜10日 | 10日間 | 入院/手術/検査/投薬/注射/給食 料金（摘出手術 1回） | 日間 | 100,130 円 |
| 2004年 6月17日〜30日 | 14日間 | 入院/検査/投薬/処置/注射/給食 料金（抗癌剤3種類の投与/5日間） | 1日間 | 160,190 円 |
| 2004年 7月 1日〜15日 | 15日間 | 入院/検査/投薬/注射/給食 料金 | 2日間 | 88,400 円 |
| 2004年 7月16日〜31日 | 16日間 | 入院/検査/投薬/処置/注射/給食 料金（抗癌剤 2種類の投与/5日間） | 5日間 | 152,300 円 |
| 2004年 8月 1日〜15日 | 15日間 | 入院/検査/投薬/処置/注射/給食 料金（抗癌剤 2種類の投与/3日間） | 7日間 | 108,760 円 |
| 2004年 8月16日〜31日 | 16日間 | 入院/検査/投薬/処置/注射/給食 料金（抗癌剤 2種類の投与/2日間） | 11日間 | 95,570 円 |
| 2004年 9月 1日〜 3日 | 3日間 | 入院/検査 料金 | 2日間 | 9,610 円 |
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