緑内障の定義
緑内障は、視神経と視野に特徴的変化を有し、通常、眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である。（緑内障ガイドライン、2006・11、ｐ10）
緑内障は進行性です。実際の緑内障治療は、視神経障害が進行してその結果 視野に緑内障変化を出現して、緑内障と確定診断が出るまでまっていられないのです。
開放隅角の治療開始の場合は、
①緑内障進行が明らかになった場合、
②眼圧上昇がある場合、
③開放隅角緑内障の確定診断が出来たとき。
閉塞隅角症の場合は症状が出現しなくても予防的にレーザー虹彩切開を施行します。
症状が無い時期には、患者が処置を拒否する場合もあります。この場合は急性閉塞隅角緑内障の徴候を教え、自覚症状が出た場合は眼科医の診察をただちに受ることを知っていただきます。
慢性閉塞隅角緑内障も眼痛などの症状がないのでレーザー虹彩周辺切開術と薬物療法で経過観察をおこないます。いずれの緑内障疑いや緑内障でも、合併症として、緑内障放置あるいは不十分治療で、視野狭窄や失明の末期緑内障になります。
緑内障の進行を防ぐためには、規則的な緑内障専門医受診と先端検査、自分に合った治療を受けることが大切です。
緑内障は40才以上の中高年高齢者に多く発症します。年齢とともに発症率は大きくなり、日本の中途失明第一位です。一度起こってしまった視神経の障害を回復することは困難です。したがって、緑内障は早期発見・早期治療が必須うです。
緑内障には多くのタイプがあり、治療法が異なります。
1開放隅角緑内障
2閉塞隅角緑内障
おおまかに分類すると上記2タイプ。すべての患者に初回は隅角検査を行う。定期的な隅角再評価が必要です。
1開放隅角緑内障
日本における緑内障有病率は40才以上対象の疫学調査（多治見スタディ）で5.0％、原発開放隅角緑内障（眼圧が高い）は0.3％です。正常眼圧緑内障は3.6％で緑内障全体の約70％を占め、加齢に従って有病率が増加いたします。
原因
眼圧が視神経の抵抗力より上昇、視神経が障害される。遺伝性・年齢・循環器障害・血管痙攣・片頭痛・糖尿病など、近視など、大量出血の既往などの危険因子の組み合わせ。
症状
自覚症状は末期までほとんど無い。早期発見のためには眼科検査、眼科検診などで緑内障疑いの患者をスクリーニングして、緑内障精密検査を実施する。
開放隅角緑内障検査「隅角検査」「眼圧測定」「眼底検査」「視野検査」です。
「隅角検査」は、開放隅角を確認するために必須。
「眼圧検査」は、点眼麻酔後に圧平眼圧計で角膜の表面を圧迫して眼圧を測ります。中心角膜厚の測定は、実際の眼の中の眼圧と測定機器の読みとの乖離があるかどうか調べるのに必要です。
「眼底検査」は、視神経乳頭の陥凹、乳頭辺縁部菲薄化、乳頭出血、乳頭周囲網脈絡膜委縮、網膜神経線維層欠損などを調べ評価する。点眼薬でひとみ瞳孔を開いて検査するのが通常です。先端医療検査は緑内障三次元眼底画像解析装置を用いるが、高価であり緑内障専門外来クリニック以外には所有していないことが多い。
「視野検査」は、緑内障眼科診療ではハンフリー、オクトパスなどの自動視野計で測定します。検査員の操作するゴールドマン視野計での検査もあります。
開放隅角緑内障の治療開始
①眼底検査と視野検査で、双方に対応する緑内障の異常がある時には治療開始。
②視神経の緑内障進行と、危険因子の評価で緑内障となる（視野に緑内障異常の出る）リスクが高い患者。
③経時的に眼圧上昇が見られる患者。
④治療目標眼圧レベル、無治療時眼圧の20～30％下降。
開放隅角緑内障の治療
①薬物治療
点眼薬は交感神経グループ、副交感神経グループ、炭酸脱水酵素阻害薬グループ、プロスタグランディン関連グループにおおまかに分類できる。グループが重ならないように点眼薬を組み合わせて用いる。点眼薬合併症には角膜障害がある。不十分な治療による緑内障進行がある。患者の定期的な来院診察、点眼薬の使用条件（点眼方法、点眼回数など）順守などで治療の合併症の予防・管理が必要。
②レーザー治療
原発開放隅角緑内障は隅角鏡により、繊維柱帯を視認できる。アルゴンレーザー使用の繊維柱帯形成術（LTP）は、角膜内皮障害の合併症や同じ場所には1回しか施術出来ないことから、世界的に現在は使用されていない。現在は選択的繊維柱帯形成術（SLT,352nmQスイッチ半波長YAGレーザー使用)が主流である。
③緑内障手術
適応：薬物やレーザー治療で十分な眼圧下降が得られなく、緑内障進行の傾向にある患者。繊維柱帯切除術（トラべクレクトミー）：角膜から強膜の下に、房水をろ過して流失させ、眼圧を下げる。多くの症例で長期間の眼圧コントロールが維持されている。
繊維柱帯切開術（トラべクロトミー）：繊維柱帯を切開、シュレンム管（隅角から房水が流出する経路）への房水抵抗を除去。
2閉塞隅角緑内障
閉塞隅角緑内障日本における疫学検査で有病率は40才以上人口の0.6％である。遠視、女性、加齢、白内障の始まりなどの重なっている方は、急性緑内障のリスクがある。
原因
浅前房。隅角が狭い。周辺虹彩前癒着。
A急性閉塞隅角緑内障
自覚症状
霧視、虹視、眼通、眉毛部痛、吐き気、頭痛
危険因子
遠視、閉塞隅角の家族歴、加齢、女性、加齢白内障
急性閉塞隅角緑内障症状
異常高眼圧・中等度散瞳・角膜上皮浮腫・結膜上強膜充血・狭隅角・前房炎症
急性閉塞隅角緑内障の治療薬物療法
眼圧下降：眼圧下降点眼薬、炭酸脱水酵素阻害薬内服・静注、ステロイド点眼、高浸透圧薬点滴など。
外科的手術
レーザー周辺虹彩切開術、周辺虹彩切除術、白内障手術
早期発見のためのポイント危険因子のある方、自覚症状ある方は急ぎ眼科受診。急性緑内障予防のためレーザー虹彩切開術を行っておく。白内障手術の選択肢もある。まだ急性発作に間があるか、患者様がレーザー虹彩切開術を拒否した場合には、上記の自覚症状が出た場合、直ちに眼科医連絡か救急外来受診してください。
咳止め、風邪薬、その他多くの薬剤が緑内障使用禁となっているので注意してください。
B慢性閉塞隅角緑内障
原発閉塞隅角緑内障のうち、急性緑内障の激烈な自覚症状、既往歴が認められない緑内障。浅前房、狭隅角、閉塞隅角で症状は少ない。
開放隅角緑内障との鑑別が必要です。
治療は、縮瞳薬、眼圧下降薬、レーザー虹彩切開術など。レーザー虹彩切開術では治癒せず、生涯眼圧治療が必要ですが、自覚症状が少ないので高度な視野異常まで進んでから受診する患者様もいる。生涯にわたる規則的な眼科受診と治療が必要です。
「目黒区たかせ眼科緑内障外来」掲示板。
【東京都目黒区医）高瀬会】掲示板
目黒区たかせ眼科平町クリニック 白内障手術設備完備
医師プロヒール
高瀬 正彌（たかせ まさひろ）
S39.北大医学部卒、S40.東大眼科入局、S61年.東大医学部大学院准教授、S61～H.9自衛隊中央病院、眼科研修医指導医、研究検査部長、H9.たかせ眼科開設、H.１４医療法人高瀬会理事長・たかせ眼科院長、日本眼科学会会員、日本緑内障学会名誉会員、日本眼薬理学会名誉会員、H.20瑞宝小綬章叙勲、専門分野：眼の薬物治療、緑内障
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