氏名:                                    

(男・女)

年齢:       

 

 

 

 

診断名:                                                 

 

 

検者                          

 

 

 

日付

 

 

 

評価項目

コメント

コメント

評価内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

セルフケア

 

 

 

 

 

排泄

コントロール

食事

 

 

 

 

咀嚼、嚥下を含めた食事動作

 

 

整容

 

 

 

 

口腔ケア、整髪、手洗い、洗顔など

 

 

清拭

 

 

 

 

風呂、シャワーなどで首から下(背中以外)を洗う

 

 

更衣・上半身

 

 

 

 

腰より上の更衣および義肢装具の装着

 

 

更衣・下半身

 

 

 

 

腰より下の更衣および義肢装具の装着

 

 

トイレ動作

 

 

 

 

衣服の着脱、排泄後の清潔、生理用具の使用

 

 

排尿管理

 

 

 

 

排尿の管理、器具や薬剤の使用を含む

 

 

排便管理

 

 

 

 

排便の管理、器具や薬剤の使用を含む

 

 

移乗

 

 

移動

 

ベッド・椅子・車椅子

 

 

 

 

それぞれの間の移乗、起立動作を含む

 

 

トイレ

 

 

 

 

便器へ(から)の移乗

 

 

浴槽・シャワー

 

 

 

 

浴槽、シャワー室へ(から)の移乗

 

 

歩行

 

 

 

 

屋内での歩行

 

 

車椅子

 

 

 

 

屋内での車椅子移動

 

 

主な移動手段

□歩行  □車椅子

□歩行  □車椅子

 

 

 

階段

 

 

 

 

1214段の階段昇降

 

 

認知項目

コミュニ

ケーション

理解

 

 

 

 

聴覚または視覚によるコミュニケーションの理解

 

 

表出

 

 

 

 

言語的または非言語的表現

 

 

社会的認知

社会的交流

 

 

 

 

他患、スタッフなどとの交流、社会的状況への順応

 

 

問題解決

 

 

 

 

日常生活上での問題解決、適切な決断能力

 

 

記憶

 

 

 

 

日常生活に必要な情報の記憶

 

 

 

合計点

 

 

 

 

 

 

    完全自立(時間、安全性含め)    

監視

最大介助(患者自身で25%以上)                                   

修正自立(補助具使用)          

最小介助(患者自身で75%以上)

全介助(         25%未満) 

 

中等度介助(       50%以上)